IMID Medical Journal

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Esiste una grande differenza formativa, culturale e di orientamento tra Medicina di organo e Medicina di sistema. La prima, attualmente molto praticata, si occupa in prevalenza dell’organo malato, ampiamente studiato nella sua anatomia, fisiologia e patologia, spesso senza un preciso riferimento alla visione dell’intero organismo. La Medicina di sistema va, invece, intesa come lo studio della malattia dell’organo malato nei suoi molteplici e complessi rapporti con tutti gli altri organi ed apparati, in primis col sistema immunologico, mediante una attenta valutazione globale dell’intero organismo; oggi quest’ultima è inadeguatamente compresa e raramente esercitata.

Tuttavia, la Medicina di sistema ha origini molto antiche; risale ad Ippocrate (460 a.C - 377 a.C.), considerato il padre della medicina, l’introduzione del concetto innovativo che la malattia e la salute di una persona dipendono da specifiche circostanze umane della persona stessa nella sua globalità. Ippocrate teorizzò, infatti, la necessità di osservare razionalmente i pazienti prendendone in considerazione l'aspetto e i sintomi, e introdusse per la prima volta i concetti di diagnosi e prognosi; sostenne cioè la teoria umorale, secondo la quale il nostro corpo è governato da quattro umori diversi (sangue, bile gialla, bile nera, flegma) che, combinandosi in differenti maniere, conducono alla salute o alla malattia dell’intero organismo. Asclepiade di Bitinia (129 a.C. – 40 a.C.) si oppose alla teoria ippocratica dell'origine delle malattie causate da squilibri degli umori. Ritenendo il corpo composto di atomi separati da spazi vuoti ("pori") dove si sarebbero mossi altri atomi, teorizzò, pur sempre concependo la malattia come interessamento dell’intero organismo, che la stessa fosse causata dallo squilibrio tra atomi e pori: se questi ultimi erano troppo larghi causavano pallore e mancanza di forze, se erano troppo stretti rossore e calori. Galeno (129 – 216 d.C.) riprese e tramandò la medicina ippocratica nel senso “rinascimentale”, ridescrivendo il sistema dei "quattro umori corporei" identificati con i quattro elementi antichi. Partendo da quei presupposti, sviluppò le proprie teorie secondo cui il principio fondamentale di vita era il Pneuma (aria, alito, spirito). Alcune delle conoscenze di Galeno risultano corrette anche quando esaminate in più moderno contesto culturale: aveva, infatti, una buona conoscenza dell'anatomia.Seguirono anni bui nei quali la Medicina, perdendo quanto di scientifico aveva acquisito nei secoli, scese al paradosso delle terapie basate esclusivamente su salasso e clistere, per non parlare dell’olio di cranio umano impiegato nella cura dell’epilessia. Nel Medioevo salute e malattie non sono categorie separate, ma due estremi: al medico, pertanto, spetta la competenza della neutralitas,  la lettura interpretativa del campo tra sano e malato, tra fisiologia e patologia, nell’ambito dell’intero organismo.

La Medicina rinascimentale (XV e XVI secolo) dette origine alla Filosofia della scienza e all'Umanesimo: fiorirono, in Italia, le Università dalle quali derivò il progresso scientifico distintivo di quel periodo. Quella “Nuova Era” introdusse, in modo particolare, alle scienze naturali e alla medicina. Ad Andrea Vesalio (1514 – 1564 d.C.), anatomista e medico fiammingo, si deve la nascita dell’anatomia umana normale e patologica, con lo studio diretto del corpo umano, sia sano che malato, nella sua concezione globale. Nei secoli seguenti tanti illustri maestri della Medicina approfondirono le conoscenze sui meccanismi macro e microscopici delle malattie, sempre riferendosi al paziente come ad un tutto unico. A partire dai primi del ‘900 grandi clinici italiani (Frugoni, Bufano, Condorelli, Giunchi, Chini, Melli, Bonomo e molti altri) hanno praticato la Medicina di sistema perché dotati della “visione globale” del paziente, qualunque fosse l’organo colpito, per quanto alcuni di essi non avessero ancora assimilato il concetto del sistema immunologico comeprimo attore della patologia in esame.

In seguito, nell’arco degli ultimi cinquant’anni, la progressione logaritmica delle conoscenze scientifiche ha prodotto la nascita di tutta una serie di discipline specialistiche, sicuramente utili ed indispensabili per lo studio di determinate specifiche patologie, ma fuorvianti dalla Medicina di sistema, poiché quasi completamente distaccate da una visione dell’organismo nella sua unità.

Nasce, così, la Medicina d’organo, specialisticamente dedicata all’organo malato. Dermatologia, Otorinolaringoiatria, Oculistica, Pneumologia, Gastroenterologia e altre discipline si sono evolute e dedicate alla diagnostica delle differenti patologie interessanti i singoli organi ed apparati. Di conseguenza, la terapia si è sviluppata privilegiando gli aspetti locali (topici) del trattamento. Il polmone dallo pneumologo, la cute dal dermatologo, il rene dal nefrologo, il cuore dal cardiologo, e così via, sono stati studiati in maniera sistematica, trascurando quasi del tutto i rapporti con gli altri organi e soprattutto la inevitabile compartecipazione di tre apparati-cardine: il sistema nervoso, il sistema endocrino e, superiore a tutti, il sistema immunologico, che controlla e interviene nella fisiopatologia di tutti gli altri organi.

La Medicina di sistema, al contrario, seguendo i criteri e le priorità della precedente Scuola Medica italiana, dedica attenzione alla fisiologia dell’intero organismo, alle sue possibili alterazioni e, quindi, a tutte le manifestazioni patologiche indotte a carico dei differenti organi ed apparati da un processo di immunoflogosi. E’ quest’ultimo un concetto che, se in passato - nella definita accezione della immunoflogosi allergica - veniva esclusivamente attribuito alle allergopatie, dev’essere oggi rivisto nel più vasto ambito di un’infiammazione squisitamente immunologica, dotata di analoghe caratteristiche in qualsiasi sede essa si svolga. E’ fenomeno complesso e multiforme, al quale partecipano numerose cellule infiammatorie e una variegata serie di citochine e mediatori flogistico-chemiotattici che, combinandosi variamente tra di loro, con effetti a volte positivi e a volte negativi, provocano la sintomatologia clinica tipica della sede in cui il processo immunoflogistico si svolge. Alla base del processo, che è fenomeno assolutamente multifattoriale, è operante spesso una predisposizione genetica, ancora non completamente nota nella sua intera composizione, ed un fattore scatenante che è costituito dalla noxa patogena iniziale.

Non è facile descrivere con chiarezza e completezza le numerose e complesse vie di attivazione ed inibizione della Immunoflogosi, e le interazioni tra cellule e fattori umorali con l’intervento di sistemi di amplificazione biologica della flogosi, neuropeptidi e molecole di adesione; spesso tali interazioni sono, infatti, variabili da soggetto a soggetto e da sede a sede, anche in rapporto al tipo, alla quantità ed alla via di penetrazione della noxa patogena. Ma anche se il processo descritto si svolge in un sito ben determinato e circoscritto (vedi immunoflogosi dell’asma bronchiale allergico o della sinovite reumatoide), è impensabile che tutti gli altri apparati si comportino come spettatori innocenti. Essi intervengono, in misura maggiore o minore, nel processo patologico: l’apparato endocrino con gli ormoni tiroidei, l’apparato cardiocircolatorio con le variazioni di afflusso sanguigno ed episodi in loco di angiogenesi vasale, la milza con le sue funzioni regolatrici dei leucociti e, soprattutto, il sistema immunologico con il suo intervento finalizzato alla possibile estinzione della immunoflogosi. E’ recente, inoltre, l’acquisita cognizione dell’intervento del sistema emopoietico, che invia nella sede dell’infiammazione le sue cellule staminali multipotenti per sopperire alla perdita di cellule immunologiche e flogistiche, conseguenza dei processi distruttivi della flogosi. Alla luce di tali acquisizioni, gli aspetti diagnostici si devono concentrare sulle svariate alterazioni sistemiche, così come la terapia deve risultare una combinazione di interventi sia sull’organo che sul sistema, avendo come obiettivi primari non solo il rapido controllo della infiammazione e quindi dei sintomi (terapia sintomatica), ma anche e soprattutto interventi volti alla correzione del difetto di sistema, avendo come obiettivo finale la guarigione clinica del paziente rispetto al semplice controllo dei sintomi, ovvero interventi sulle alterazioni dei vari apparati, ed in particolare del sistema immunologico.Il sistema immunologico, apparato organico e funzionale che mantiene l’omeostasi dell’organismo mediante una serie di modalità di difesa contro qualsiasi noxa patogena estranea (non-self), si è sviluppato, durante la filogenesi, a partire dalla cellula primigenia multipotente e fino al complesso e perfezionato sistema operante nell’uomo.

Questo sviluppo si è verificato, in parte, per una serie di mutazioni genetiche, ma soprattutto per la pressione esercitata da molteplici fattori ambientali che, per una sorta di selezione naturale, hanno influito sulle mutazioni genetiche. Il primo e più importante fattore di pressione è stato (e continua ad essere tuttora) il fattore “infezione”, rappresentato globalmente da batteri, virus e parassiti che, di volta in volta, hanno aggredito gli organismi della scala zoologica fino all’uomo. Le difese del Sistema Immunologico si sono evolute gradualmente, in rapporto all’entità e tipo di pressione infettiva, dalla iniziale azione di aspecifiche cellule fagocitarie, alla sintesi specifica di anticorpi (in un primo momento di classe IgM e, poi, differenziandosi nelle altre classi immunoglobuliniche), fino alla selettiva specializzazione di cellule immunologiche (T e B linfociti), con tutto un corredo di altre cellule flogistiche e di vari sistemi umorali di amplificazione biologica della flogosi. Questa complessa e delicata organizzazione compendia le sue azioni difensive, basate fondamentalmente sulla capacità altamente selettiva di discriminare tra il Self ed il Non-Self, mediante i quattro tipi di immunoreazione (secondo Gell e Coombs): 1° tipo “reaginico” o “immediato”, 2° tipo “citolitico” o “citotossico”, 3° tipo “da immunocomplessi” e 4° tipo “cellulo-mediato” o “ritardato”. Nel corso dei millenni, al fattore “infezione” si sono via via aggiunti altri motivi di insulto, dapprima di tipo organico naturale, come i pollini, le forfore animali, gli acari della polvere (agenti causali di allergia nel soggetto atopico geneticamente deviato) e, in seguito, costituiti principalmente dalle numerose sostanze inquinanti chimiche e organiche presenti sia nell’atmosfera (inquinamento aerobiologico) che negli alimenti vegetali ed animali (inquinamento alimentare).

- Inquinamento aerobiologico: l’evoluzione della tecnologia, da una parte vantaggiosa per l’uomo cui ha procurato utili sussidi, dalla luce elettrica al frigorifero, all’auto, ai cellulari, ha prodotto, d’altra parte, gli svantaggi del freon libero, dei gas di emissione, degli inquinanti aero-particolati, dell’elettrosmog, degli OGM, fino al buco nell’ozono.

- Inquinamento alimentare: spesso dimentichiamo che l’essenza fisica e spirituale dell’uomo deriva dal suo cibo: ogni singola molecola dell’organismo si plasma mediante la assimilazione delle molecole alimentari. Già nel V secolo a.C.Ippocrate dettava ai discepoli che “siamo ciò che mangiamo”; molti anni dopo, nel 1862, L. Feuerbach, nel suo libro intitolato: “Il mistero del sacrificio o l'uomo è ciò che mangia”, ribadiva lo stesso concetto. Pertanto, nella valutazione unitaria del paziente, non dobbiamo trascurare un’oculata analisi della sua dieta, perché essa influisce sullo sviluppo e le funzioni dei nostri vari apparati e, quindi, anche del Sistema Immune; si può senz’altro affermare che per difenderci meglio dobbiamo alimentarci meglio.

Lo sviluppo ontogenetico del Sistema Immunologico, durante la vita fetale, ripercorre in pratica il suo sviluppo filogenetico, dalla cellula staminale multipotente alla organizzazione in organi linfoidi primari (timo e midollo osseo) e organi linfoidi secondari (linfonodi, milza, aggregati linfoidi sparsi in tutto l’organismo). Inoltre, a livello delle ampie zone di contatto con l’ambiente esterno (apparato respiratorio, apparato intestinale, apparato cutaneo), si sviluppa in specifici sistemi immuni locali, come il BALT, tessuto linfoide associato broncoalveolare, il GALT, tessuto linfoide associato gastrointestinale e l’apparato linfoide cutaneo.

Il Sistema Immunologico, nella sua complessa organizzazione, mostra una notevole versatilità di adattamento alle diverse noxae patogene e cerca di difendersi dalle vecchie come dalle nuove aggressioni, forse anche sviluppando nuovi meccanismi di difesa ancora poco noti. Basti pensare ai complicati rapporti che sicuramente esistono tra Sistema Immunologico, Sistema Nervoso e Sistema Endocrino, dei quali conosciamo solo una piccola parte. E’ ovvio che quando il Sistema Immunologico non riesce a montare una reazione di difesa valida si trasforma da difensore in aggressore, e i fattori di pressione di varia natura prendono il sopravvento provocando infezioni, allergie, tumori, deficit immunologici, malattie autoimmuni ed altre patologie gravi.

Il Sistema Immunologico, negli organismi più resistenti (selezione naturale?), riesce anche ad assuefarsi a determinati “veleni” (come insegna Mitridate!), forse montando meccanismi di tolleranza (a basse o ad alte dosi). Questo spiega perché un certo numero di persone non subisce danni dal fumo di tabacco, dall’elettrosmog, dall’amianto o da altri fattori patogeni. Scoprire il meccanismo di questa specie di “mitridatismo” immunologico potrebbe in futuro rendere più valide le difese dai “veleni”, che sicuramente tenderanno nel tempo ad aumentare di numero e di composizione. Un classico esempio di “mitridatismo immunologico” ci è offerto dalla Immunoterapia specifica per le allergopatie respiratorie, che consiste nella somministrazione di dosi crescenti dell'allergene responsabile dei sintomi al fine di ottenere una riduzione o assenza della responsività clinica e, quindi, una tolleranza all'allergene stesso.

In conclusione, è doveroso, indispensabile ed, anzi, imperativo che si ritorni alla Medicina di sistema; il bagaglio attuale delle conoscenze è, tuttavia, troppo oneroso per un singolo medico (egli non può in alcun modo essere untuttologo, come probabilmente erano i grandi clinici del passato, non gravati dalle vaste conoscenze scientifiche attuali). E’ necessaria, pertanto, una stretta collaborazione interdisciplinare tra competenze diverse, al fine di una reale ed efficace valutazione globale del paziente, tenendo in massimo conto l’Immunologia e, cioè, l’intervento del Sistema Immunologico, che pervade e agisce in qualsiasi patologia.

Ma poiché l’uomo è costituito da psiche e corpo, la interdisciplinarietà non deve essere circoscritta alle sole scienze mediche; essa deve estendersi anche alle scienze psicologiche, dietetiche, ambientali e comportamentali e, perché no, alle scienze filosofiche, non dovendo mai dimenticare che, in fondo, i grandi medici del passato, oltre che clinici, erano anche valenti filosofi.